申报学校名称

(务必准确填写学校全称)

省级教育行政部门

联系人及联系方式

申报学校主管教育行政部门联系人及联系方式

申报学校联系人及联系方式

学校类型

□ 小学 □ 初中 □ 高中 □ 完全中学

□9年一贯制学校 □12年一贯制学校

学生概况

(填写学校班级数、学生人数)

教师概况

(填写教师人数，专、兼职心理健康教育教师数)

心理健康教育工作主要经验、做法以及争创工作的主要成效(不超过3000字，可另附页)

下一步工作

安排和计划

(不超过800字，可另附页)

申 报 意 见

申报单位(盖章)省级教育行政部门(盖章)

年 月 日 年 月 日